Begutachtung durch den MDK

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SlightHope74
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Begutachtung durch den MDK

Ungelesener Beitrag von SlightHope74 » So 21. Mär 2010, 16:19

Hallo zusammen,

ich möchte hier zum Einstieg ein paar generelle Fakten zum MDK (medizinischer Dienst der Krankenversicherung), dem SGB XI und schlußendlich Begutachtungen durch den MDK geben.

Das SGB XI - Wichtiges in Kurzform

§ 1
(1) Zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit wird als neuer eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eine soziale Pflegeversicherung geschaffen.
(2) In den Schutz der sozialen Pflegeversicherung sind kraft Gesetzes alle einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Wer gegen Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist, muß eine private Pflegeversicherung abschließen.
(3) Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen; ihre Aufgaben werden von den Krankenkassen (§ 4 des Fünften Buches) wahrgenommen.
(4) Die Pflegeversicherung hat die Aufgabe, Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind.
(4a) In der Pflegeversicherung sollen geschlechtsspezifische Unterschiede bezüglich der Pflegebedürftigkeit von Männern und Frauen und ihrer Bedarfe an Leistungen berücksichtigt und den Bedürfnissen nach einer kultursensiblen Pflege nach Möglichkeit Rechnung getragen werden.
(5) Die Leistungen der Pflegeversicherung werden in Stufen eingeführt: die Leistungen bei häuslicher Pflege vom 1. April 1995, die Leistungen bei stationärer Pflege vom 1. Juli 1996 an.
(6) Die Ausgaben der Pflegeversicherung werden durch Beiträge der Mitglieder und der Arbeitgeber finanziert. Die Beiträge richten sich nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder. Für versicherte Familienangehörige und eingetragene Lebenspartner (Lebenspartner) werden Beiträge nicht erhoben.

§ 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit

(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen.
(2) Krankheiten oder Behinderungen im Sinne des Absatzes 1 sind:

1. Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat,
2. Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,
3. Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.

(3) Die Hilfe im Sinne des Absatzes 1 besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen.
(4) Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des Absatzes 1 sind:

1. im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,
2. im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
3. im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
4. im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

§ 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

(1) Die Pflegekassen haben durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Im Rahmen dieser Prüfungen hat der Medizinische Dienst durch eine Untersuchung des Antragstellers die Einschränkungen bei den Verrichtungen im Sinne des § 14 Abs. 4 festzustellen sowie Art, Umfang und voraussichtliche Dauer der Hilfebedürftigkeit und das Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz nach § 45a zu ermitteln. Darüber hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind; insoweit haben Versicherte einen Anspruch gegen den zuständigen Träger auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.
(2) Der Medizinische Dienst hat den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Erteilt der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern. Die §§ 65, 66 des Ersten Buches bleiben unberührt.
Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen.


§ 15 Stufen der Pflegebedürftigkeit

(1) Für die Gewährung von Leistungen nach diesem Gesetz sind pflegebedürftige Personen (§ 14) einer der folgenden drei Pflegestufen zuzuordnen:

1. Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
2. Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
3. Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Für die Gewährung von Leistungen nach § 43a reicht die Feststellung, daß die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllt sind.

(2) Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.
(3) Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muß wöchentlich im Tagesdurchschnitt

1. in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen (also 46- 119 min.),
2. in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen (also 120- 239 min.),
3. in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen (also 240 und mehr min.).

Hiernach gibt es dann noch den sog. Härtefall mit gesonderten Kriterien - mind. muss aber Pflegestufe III vorliegen.

Zur Ermittlung der jeweiligen Pflegestufe müssen sich die Gutachter an vorgegebene Zeitorientierungswerte halten.
Hier kommt es oft zu Diskrepanzen aufgrund des subjektiven Empfindens des Versicherten und den objektiven Begutachtungskriterien gem. der Begutachtungsrichtlinien.
Merke: die Zeitorientierungswerte kann ein Gutachter nur mit plausibler Begründung überschreiten (Gründe hierfür sind klar festgelegt!).

Pflegestufenrelevant werden nur die "gesetzlich definierten Verrichtungen" in den Bereichen Körperpflege/Ausscheidung, Ernährung und Mobilität bewertet. Die Behandlungspflegen zählen z.B. nicht zu den pflegestufenrelevanten Elementen und werden entsprechend nicht zeitrelevant bewertet (Verbandwechsel, Med.Gabe, Injektionen usw.) Das sind sog. SGB V Leistungen und werden der Krankenkasse zugeordnet (nicht der Pflegekasse).
Auch die hauswirtschaftliche Versorgung (Kochen, Putzen, Einkaufen etc.) wird nicht relevant zur Ermittlung der Pflegestufe herangezogen. Hier wird der o.g. Pauschalzeitwert angerechnet (zumeist 45 Min. bei Pflegestufe I, 60 Min. bei Pflegestufe II und III) - der aber wie gesagt keinen Einfluss auf die Pflegestufe/Pflegebedürftigkeit hat.

§ 28 Leistungsarten, Grundsätze

Die Pflegeversicherung gewährt folgende Leistungen:

1. Pflegesachleistung (§ 36),
2. Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37),
3. Kombination von Geldleistung und Sachleistung (§ 38),
4. häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39),
5. Pflegehilfsmittel und technische Hilfen (§ 40),
6. Tagespflege und Nachtpflege (§ 41),
7. Kurzzeitpflege (§ 42),
8. vollstationäre Pflege (§ 43),
9. Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a),
10. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen (§ 44),
11. zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit (§ 44a),
12. Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen (§ 45),
13. zusätzliche Betreuungsleistungen (§ 45b),
14. Leistungen des Persönlichen Budgets nach § 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches.


Grundsätzliches zum MDK

Der MDK Nordrhein unterstützt die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Kranken- und Pflegekassen mit medizinischem und pflegerischem Fachwissen. Es werden sozialmedizinische und pflegefachliche Empfehlungen hinsichtlich der beantragten Leistungen (siehe oben § 28 SGB XI) ausgesprochen.

Der Medizinische Dienst ist nicht nur für eine Kranken- oder Pflegekasse und ihre Versicherten da.
Er arbeitet im Sinne des Gesetzgebers für alle Gesetzlichen Kranken- und Sozialen Pflegekassen. Zielsetzung ist eine unabhängige und qualitativ hochwertige Beratung und Begutachtung. Aufgrund der Unabhängigkeit des MDKs von einzelnen Kranken- und Pflegekassen wird die sozialmedizinische Beurteilung des Versicherten gleichzeitig dem Wettbewerb der einzelnen Kassen(arten) entzogen.
Die gesetzlichen Grundlagen finden sich für die Gesetzliche Krankenversicherung im Fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V, § 275 ff.) und für die Soziale Pflegeversicherung im Elften Buch (SGB XI, § 18).

Der MDK ist ein kundenorientiertes Dienstleistungsunternehmen, das im Auftrag der Gesetzlichen Kranken- und Sozialen Pflegekassen tätig ist.
Der MDK ist selbstständig organisiert, fachlich unabhängig und anbieterneutral.
Der MDK Nordrhein verfügt über ein nach DIN EN ISO 9001: 2008 zertifiziertes Qualitätsmanagementsystem.

Aufgaben des MDK

Aufgaben und Organisation des MDK sind gesetzlich in den §§ 275 bis 283 SGB V, §§ 14 bis 18 sowie §§ 112 und 114 SGB XI geregelt.

Der MDK hat die dauerhafte Kernaufgabe, die medizinischen und pflegerischen Fragestellungen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen sowie deren Landesorganisationen sozialmedizinisch zu beantworten, damit von diesen eine leistungsrechtliche Entscheidung getroffen werden kann.
Die Kranken- und Pflegekassen sind gesetzlich verpflichtet, den MDK bei wichtigen Leistungsentscheidungen mit Begutachtungen zu beauftragen.
Eine Vorlage beim MDK erfolgt, wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder Behinderung erforderlich ist oder die gesetzlichen Bestimmungen des SGB, insbesondere des SGB V, SGB IX und SGB XI eine Begutachtung oder Beratung vorschreiben.
Darüber hinaus bietet der MDK der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Beratungs- und Begutachtungsdienstleistungen in Grundsatz-, Struktur-, Vertrags-, Planungs- und Qualitätsfragen der ambulanten, teil-, voll- und poststationären, rehabilitativen und pflegerischen Versorgung in der Human- und Zahnmedizin an.

Weitere Aufgaben sind z.B. die Überprüfung von Pflegeeinrichtungen, die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit, Stellungnahmen zu Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen bzw. -maßnahmen etc. etc..
LG,
die Mona


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Re: Begutachtung durch den MDK

Ungelesener Beitrag von Tarzan59 » Mo 22. Mär 2010, 15:23

Hallo
Bei mir wurde Pflegestufe 1 abgelehnt. Widerspruch auch.
Der Md hat in seiner beurteilung geschrieben Beim duschen brauch ich Hilfe, beim anziehen nicht.
Das finde ich sehr widersprüchlich. So gibt es noch mehr Widersprüche. Auch wurde nicht berücksichtigt, dass ich nacht so durchgeschwitz bin, dass man mir beim umkleiden und Bett frisch machen helfen muß.
Für persönliche Hilfe wurden 33 Min. berechnet.
Für meinen Haushalt dagegen 1 1/2 Std.
Ich warte einige Zeit und beantrage es dann wieder.
MfG
Tarzan59

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Re: Begutachtung durch den MDK

Ungelesener Beitrag von SlightHope74 » Mo 22. Mär 2010, 18:57

Hallo Tarzan59,

ohne das Gutachten vor Augen zu haben kann ich - versteh das bitte - in keiner Weise Stellung zu dem von Dir Geschriebenen nehmen.
Ich kenne weder den Grund für Deinen Antrag, noch den Grund für die Ablehnung.

Abwarten und neu beantragen bringt selten etwas - wenn keine neuen Aspekte hinzu gekommen sind.
Die nächsten Gutachter haben ja in der Regel auch die Vorgutachten. Sie geben ja dann bei gleichen Fähigkeitsstörungen nicht plötzlich andere höhere Zeitwerte...

1,5 Std. für Haushalt: nicht normal. 45 min. sind das Maximum wenn keine Pflegestufe erreicht wurde. Hast Dich nicht verlesen, oder? Oder hast Du die Zeit aus beiden Gutachten addiert?!

Wie gesagt: mehr kann ich von hier aus zu Deinem "Fall" und den (in Deinen Augen) widersprüchlichen Angaben nicht sagen, sorry.
LG,
die Mona


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Re: Begutachtung durch den MDK

Ungelesener Beitrag von Tarzan59 » Mo 22. Mär 2010, 21:17

Ich schau noch mal genau nach.

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Re: Begutachtung durch den MDK

Ungelesener Beitrag von Miko » Mo 22. Mär 2010, 22:30

Hallo Tarzan,

bitte gebe ihr soviel Infos wie nur möglich.
Kannst du auch in der "Privaten Runde" geben denn jeder Moderator hat Zugriff dazu, falls dir etwas hier zu unangenehm sein sein sollte.

Je detaillierter deine Beschreibung, desto besser die Antwort.

Sei nett gegrüßt

Miko
Gruß
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Re: Begutachtung durch den MDK

Ungelesener Beitrag von Tarzan59 » Di 23. Mär 2010, 07:02

Danke, werde ich machen.

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Re: Begutachtung durch den MDK

Ungelesener Beitrag von Fiasko » Do 6. Mai 2010, 12:07

Hallo
Heute brauche ich auch mal eure Hilfe
Ich muß in der nächsten woche zum MDK zur Begutachtung
Laut meiner Sachbearbeiterin von der Krankenkasse geht es bei der Begutachtung um eine evtl. Reha Maßnahme.
Ich bin seit Nov. 09 Krankgeschrieben wegen meiner Rheumatischen erkrankung und psychischer Probleme.
Hat vielleicht jemand Tips für mich wie ich mich da verhalten soll und ob ich ein Recht auf Kopie dieser Begutachtung habe?
Vielen Dank im Vorraus Fiasko

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Re: Begutachtung durch den MDK

Ungelesener Beitrag von SlightHope74 » Do 6. Mai 2010, 15:41

Hallo Fiasko,

zume Einen: verhalte dich so wie Du bist. Nichts lügen, Nichts verharmlosen, Nichts übertreiben. Der Gutachter kommt ja doch dahinter :aha:

Zum Gutachten:
wenn Dir Deine PK/KK den Bescheid zugesendet hat (ob oder ob nicht), dann kannst Du bei der PK/KK um Zusendung des Gutachtens bitten. Das ist kein Problem.
LG,
die Mona


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Re: Begutachtung durch den MDK

Ungelesener Beitrag von k@lle » Do 6. Mai 2010, 17:06

schau mal in den link

http://www.sa-bi-ne.de/resources/merkbl ... 5B1$5D.pdf

bzw. als PDF im Anhang

merkblatt gutachtertermin
da sind einige verhaltensregeln usw.
iss zwar viel text aber sehr informativ
Zuletzt geändert von Amethyst am Do 8. Jan 2015, 19:24, insgesamt 1-mal geändert.
Grund: Toten Link korrigiert, Datei als PDF angehängt
Geduld bedeutet nicht, sich alles gefallen zu lassen.
Verständnis bedeutet nicht, alles zu billigen

(DalaiLama )

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